兵庫県三木市別所町興治724番地の282
TEL：0794-89-0301
FAX：0794-89-0302
引取可能時間帯：月～土（AM9:00～PM5:00)
定休日：日曜日・祝日

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（例：mitumori@haisha-surunara.com）
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（例：スカイライン）
年式 平成 昭和　 年式
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グレード
（例：2.0K’s）
シフト   AT(オートマ) MT(マニュアル)
走行距離 km
排気量 cc
燃料 ガソリン 軽油
駆動 2WD　　　 4WD
次の車検   年   
陸運での抹消手続き 弊社に依頼する 自分で手続きする
廃車するお車を 弊社まで直接持込む 引取り希望

引取り希望の方へ

引取り先住所
作業への立会い 可 不可
車の状態 自走可能 バッテリーが上がっている
事故・故障車で積載車までの自走は可能 自走不可

バッテリー上がり、事故・故障車、不動車の方は以下の項目もご記入ください

※できる限り正確にお見積もりをしたいと思いますのでどうぞ宜しくお願い致します。

車を手押しで移動できますか 可能 不可能
車のカギ 有 無
お車を使用しなくなってからの経過年数
　（例：1年2ヶ月）
パンクの本数
積載車はどれくらい近づけらますか 車輌のすぐ隣まで 車輌の前
車輌から m

（※4ｔ車で乗合バスが通れる車幅なら問題ありません）
備考欄

・オーディオ・ホイル等の社外品で見積もりを希望される場合は傷の有無、型式、使用年数等をお知らせください。
・故障車・事故車の場合はお車の状況を分かる範囲でお答えください。