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（例：mitumori@haisha-surunara.com）

メーカー名 (*必須)

お選び下さい その他 トヨタ 日産 ホンダ 三菱 ダイハツ マツダ スズキ イスズ スバル
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車名 (*必須)

（例：スカイライン）

年式

平成 昭和　 年式
※半角英数でご入力ください。

グレード

（例：2.0K's）

シフト

  AT(オートマ) MT(マニュアル)

走行距離

km

排気量

cc

燃料

ガソリン 軽油

駆動

2WD　　　 4WD

次の車検

  お選び下さい 車検なし 2004年（平成16年） 2005年（平成17年） 2006年（平成18年） 2007年（平成19年） 2008年（平成20年）     1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

陸運での抹消手続き

弊社に依頼する 自分で手続きする

廃車するお車を

弊社まで直接持込む 引取り希望

引取り先住所

作業への立会い

可 不可

車の状態

自走可能 バッテリーが上がっている
事故・故障車で積載車までの自走は可能 自走不可

車を手押しで移動できますか

可能 不可能

車のカギ

  有 無

お車を使用しなくなってからの経過年数

 
　（例：1年2ヶ月）

パンクの本数

  0本 1本 2本 3本 4本

積載車はどれくらい近づけらますか

  車輌のすぐ隣まで 車輌の前
  車輌から m
（※4ｔ車で乗合バスが通れる車幅なら問題ありません）

備考欄

・オーディオ・ホイル等の社外品で見積もりを希望される場合は傷の有無、型式、使用年数等をお知らせください。
・故障車・事故車の場合はお車の状況を分かる範囲でお答えください。